Skala Głębokości Dysfagii

W diagnozie i terapii zaburzeń połykania istotna jest właściwa ocena skali problemu, gdyż ona determinuje postępowanie z pacjentem. Przeglądając literaturę na temat dysfagii, trafiłam na bardzo dobre narzędzie do oceny stopnia nasilenia dysfagii. Funkcjonuje ono pod nazwą Swallowing Rating Scale (SRS), została opracowana przez American Speech-Language-Hearing Association. Artykuł na temat dysfagii i tej skali można znaleźć na stronie eMedicine. Ja posługuję się tą skalą na co dzień w pracy. Zapoznałam z nią również lekarzy, z którymi pracuję i muszę przyznać,że znacznie ułatwiło nam to rozmowy na temat dysfagii.  Ostatnio troszkę dostosowałam tę skalę do swoich potrzeb, umieściłam wszystkie dane w tabeli i dodałam dodatkową rubrykę-zalecane postępowanie przy karmieniu. Mając taką "ściągawkę" łatwiej jest prowadzić terapię pacjenta. Mam nadzieję, że dla Was również będzie pomocna.

Stopień dysfagii	Opis funkcji	Zalecane postępowanie przy karmieniu pacjenta
0	Pacjent nie może być testowany	Pacjent karmiony przez sondę, bezwzględny zakaz podawania pokarmów doustnie
1	Połykanie niefunkcjonalne	Pacjent karmiony przez sondę, bezwzględny zakaz podawania pokarmów doustnie
2	Połykanie możliwe, ale zdezorganizowane i/lub opóźnione, nie zapewniające zaspokojenia potrzeb pokarmowych	Pacjent karmiony przez sondę, podjęcie prób karmienia doustnego tylko wtedy, gdy pacjent potrafi kaszleć na polecenie, zastosowanie adaptacji posturalnej, dostosowanie konsystencji pokarmów
3	Połykanie zaburzone, niemożliwe zaspokojenie potrzeb pokarmowych, potrzebna pomoc przy jedzeniu	Pacjent karmiony przez sondę, podjęcie prób karmienia doustnego tylko wtedy, gdy pacjent potrafi kaszleć na polecenie, zastosowanie adaptacji posturalnej, dostosowanie konsystencji pokarmów
4	Zaburzenia połykania, ale możliwe jest zaspokojenie potrzeb żywieniowych, chociaż wymagana jest kontrola wykorzystania technik wspomagających	Możliwe podawanie pokarmów drogą doustną, zastosowanie technik adaptacji posturalnej i konsystencji pokarmów, pacjent może jeść  sam, wskazany dozór pacjenta przy posiłkach
5	Połykanie funkcjonalne, możliwe zaspokojenie potrzeb żywieniowych, chociaż potrzebne jest użycie technik samokontroli, pacjent może sporadycznie potrzebować wskazówek i odpowiednich technik karmienia	Możliwe podawanie pokarmów drogą doustną, zastosowanie technik adaptacji posturalnej i konsystencji pokarmów, pacjent może jeść  sam, wskazany dozór pacjenta przy posiłkach
6	Połykanie funkcjonalne przez większość czasu, chociaż sporadycznie mogą zdarzyć się drobne nieprawidłowości, czynność jedzenia może wymagać dłuższego czasu	Pacjent może samodzielnie spożywać posiłki, okresowo wskazana kontrola w czasie jedzenia
7	połykanie w normie w każdej sytuacji	Pacjent samodzielny przy posiłkach

Dysfagia neurogenna....

Pacjenci po udarach mózgu często mają trudności w połykaniu.

Do tej pory czynności związane z funkcją połykania były przypisywane strukturom pnia mózgu. Najnowsze badania pokazały, że przy połykaniu jest zaangażowana również boczna powierzchnia kory ruchowej w obrębie zakrętu przedśrodkowego, gdzie znajduje się korowa reprezentacja dla twarzy i języka.  W sumie w połykanie jest zaangażowane 26 par mięśni gardła i krtani oraz nerwy czaszkowe - V, VII, IX, X, XII. Jak widać, nie tylko chorzy z udarami w okolicy pnia mózgu, ale także  korowymi będą mieć problemy z połykaniem. Dysfagia - bo o niej mowa, jest definiowania jako trudności lub niemożność pobierania pokarmu, formowania kęsa lub przełykania na skutek miejscowych nieprawidłowości lub chorób w obrębie gardła i przełyku. Jeżeli przyczyną tych zaburzeń jest patologia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, mówi się o dysfagii neurogennej.  Połykanie dzieli się na pięć faz - preoralną, oralną przygotowawczą, oralną transportową, gardłową i przełykową. Pacjenci po udarach mózgu mają zazwyczaj problemy w fazie ustnej (oralnej) przygotowawczej i transportowej oraz gardłowej. Wynika to przede wszystkim z nieprawidłowości związanych z uszkodzeniem w obrębie nerwów czaszkowych (VII, IX, X, XII) oraz osłabieniem lub zniesieniem odruchów podniebienno-gardłowych. Rozpoczynając naukę połykania u pacjentów z dysfagią, należy przede wszystkim dokładnie ocenić muskulaturę twarzy (sprawność policzków, mięśnia okrężnego ust, pozycję języka) oraz zbadać czynność wymienionych nerwów czaszkowych i odruchy podniebienno-gardłowe. Pomocne jest też osłuchiwanie słuchawką lekarską szyi w okolicy krtani w czasie, kiedy pacjent przełyka. Pacjenci z uszkodzoną fazą ustną zwykle mają problemy z przełykaniem płynów, łatwiej radzą sobie z konsystencją papkowatą. Do badania zawsze używamy płynu obojętnego, ja używam wody mineralnej lub przegotowanej, a do zagęszczania stosuję preparat Nutriton. W trakcie podawania pacjentowi niewielkiej ilości płynu a potem papki obserwuję jakiego rodzaju ma problemy. Często z powodu uszkodzonego n VII (twarzowego), po stronie porażonej obserwujemy asymetrię twarzy oraz osłabioną pracę języka i policzków oraz mięśnia okrężnego ust. Powoduje to często ulewanie pokarmu z ust, trudności w żuciu i trudności z przesuwaniem kęsa pokarmu w obrębie jamy ustnej. W przypadku, kiedy u pacjenta są problemy w fazie ustnej należy zastosować kilka prostych ćwiczeń, które ułatwią pobieranie pokarmu. Po pierwsze zmieniamy konsystencję pożywienia na papkowatą, która jest łatwiejsza do połknięcia. W miarę możliwości staramy się, aby pacjent przyjął właściwą pozycję przy jedzeniu - wysokie ułożenie w łóżku lub pozycja siedząca na krześle. Podparcie pleców i ustabilizowanie głowy. Oczywiście, zanim pacjent zostanie spionizowany, należy to uzgodnić z lekarzem (jeżeli chory jest świeżo po udarze, jego ogólny stan kliniczny nie zawsze pozwala na zastosowanie wysokiej pozycji). Kolejnym krokiem ułatwiającym karmienie chorego z dysfagią jest tzw. adaptacja posturalna. Polega ona głównie na odpowiednim ustawieniu głowy pacjenta w czasie karmienia. Zwykle wystarcza lekkie pochylenie głowy do klatki piersiowej w trakcie połykania. Takie ustawienie głowy pozwala na ochronę dróg oddechowych. Inną pozycją jest lekki obrót głowy w stronę porażoną i podawanie jedzenia na "zdrowy policzek". Dzięki temu pacjent przyjmuje kawałki jedzenia po stronie zdrowej, a obrót głowy zabezpiecza drogi oddechowe. Dobranie odpowiedniej pozycji przy karmieniu, zawsze należy sprawdzić i dostosować do każdego pacjenta indywidualnie. Wiem z własnego doświadczenia, że czasami trzeba połączyć obie pozycje-pochylić głowę do klatki piersiowej i dodatkowo zastosować obrót w stronę porażoną. Czasami wystarczy jedno z powyższych ustawień, aby poprawić jakość połykania. Dlatego zawsze, zanim zadecydujemy, którą z metod zastosujemy, należy sprawdzić ją razem z pacjentem. Dodatkowo pomaga lekki ucisk na okolicę podjęzykową w czasie połykania.

 

W kolejnej notce napiszę kilka słów o innych metodach, jakie możemy zastosować - ćwiczenia miofunkcjonalne i stymulacja czuciowa.

pacjent po tracheotomii

Wykonanie tracheotomii jest często zabiegiem ratującym życie. Udrażnia drogi oddechowe i pozwala pacjentowi na w miarę normalne funkcjonowanie.  W praktyce stosuje się dwa rodzaje rurek - tymczasowe, z tzw.balonikiem i rurki, które z różnych względów ma pacjent na stałe (np.w przypadku schorzeń nowotworowych czy braku możliwości przywrócenia fizjologicznego toru oddechowego). Typ rurki, jaki jest założony u pacjenta warunkuje zarówno sposób postępowania terapeutycznego, jak i pielęgnacyjnego(o tym za moment). Pacjenci, którzy potrafią oddychać samodzielnie mają usuwane rurki (tzw.dekaniulacja, zwykle poprzedzona badaniem endoskopowym w celu oceny drożności dróg oddechowych i możliwości usunięcia rurki), otwór zarasta się bardzo szybko i pozostawia niewielką bliznę w miejscu założenia. Żeby zrastanie przebiegało bez powikłań ważne jest, aby miejsce po rurce utrzymywać w czystości a brzegi otworu (rany po rurce) sklejać plastrem. Opóźnienie zarastania jest często spowodowanie, np. miejscową infekcją bakteryjną i wówczas postępowanie należy uzgodnić z lekarzem. Wracając do typów rurek i postępowania z pacjentem.
1. rurki z balonikiem-są zakładane we wczesnym okresie leczenia pacjenta, umożliwiają np. podłączenie do respiratora lub zastosowanie innego trybu postępowania z chorym; posiadają tzw.balonik, który napełnia się powietrzem (przy użyciu strzykawki), jego zadaniem jest lepsze przyleganie do ścian tchawicy i uszczelnienie dróg oddechowych  (zdjęcia zaczerpnięte z internetu www.sumi.com.pl)

                                                    

 

Pacjenci z tego rodzaju rurkami mogą być karmieni drogą doustną. 

WAŻNA UWAGA!!!!!!

Do karmienia należy napełnić balonik-zapobiega przedostawaniu się pokarmu do dróg oddechowych. Po karmieniu balonik odpuszczamy-profilaktyka powstawania odleżyn w tchawicy

2. rurki stałe – zakładane są, jak wspomniałam wyżej, w momencie kiedy pacjent nie może oddychać drogą fizjologiczną. Ważne jest, aby zwracać uwagę na rodzaj rurki. Dla celów nauki fonacji i połykania potrzebna jest rurka z fenestracją lub tzw.okienkiem

                                                                                                           

 

Rurki zakładane na stałe składają się z dwóch części, taka budowa rurek pozwala na prowadzenie toalety (mycie rurki), po wyjęciu rurki wewnętrznej można tę drugą zamknąć koreczkiem (TYLKO JEŻELI JEST RURKA Z FENESTRACJĄ!!!!!!) przywracając normalny tor oddechowy i wykonywać, np. ćwiczenia fonacyjne (rysunek ze strony www.sapere.it)

                                                    

 

Jeżeli  Państwo nie macie wprawy z postępowaniem z pacjentem z rurką tracheotomijną proszę zwrócić się o pomoc do lekarza lub pielęgniarki.

W przypadku nauki połykania nasze działania są takie same jak z każdym pacjentem z dysfagią, czyli rozpoznanie problemu, dobór metod i technik postępowania, techniki czyszczące, itp.

Jeżeli pacjent ma nie zarośnięty otwór po rurce (przyczyny wymienione wcześniej), może się okazać, że drobiny pokarmy przedostają się na zewnątrz. Co wówczas? Przyczyn teko zjawiska może być kilka i wszystkie z nich bierzemy pod uwagę. Zacznę od tych „najłagodniejszych”, czyli pacjent ma trudności z połykaniem takie, jak przed usunięciem rurki, np. zaburzona faza i dodatkowo, np.penetracja, ale brak rurki powoduje pewnego rodzaju „otwarcie” drogi przedostawania się jedzenia na zewnątrz. Wtedy należy-dokładnie ocenić jeszcze raz połykanie (odruchy podniebienno-gardłowe, uszkodzoną fazę), zastosować adaptację posturalną, zmianę konsystencji jedzenia i dodatkowe techniki czyszczące.

Kolejna przyczyna, zdecydowanie poważniejsza, to osłabienie całej mięśni ówki w tym zakresie lub przetoka pomiędzy przełykiem a drogami oddechowymi. Zaleca się, w porozumieniu z lekarzem, wykonanie dodatkowych badań w zależności od stanu pacjenta –rtg z kontrastem (widać w jaki sposób kontrast przechodzi przez kolejne fazy i gdzie jest problem) lub badanie endoskopowe. Decyzję podejmuje lekarz. Warto wtedy poczekać z karmieniem doustnym do momentu wyjaśnienia problemu. Jeżeli nie występują żadne z wyżej wymienionych, wdrażamy postepowanie jak w przypadku dysfagii.

Mam nadzieję, że ten wpis troszkę ułatwi postępowanie z tego typu pacjentami. Jeżeli nasuwają się jeszcze jakieś pytania, jestem do dyspozycji.

Pozdrawiam…