Dysfagia neurogenna....

Pacjenci po udarach mózgu często mają trudności w połykaniu.

Do tej pory czynności związane z funkcją połykania były przypisywane strukturom pnia mózgu. Najnowsze badania pokazały, że przy połykaniu jest zaangażowana również boczna powierzchnia kory ruchowej w obrębie zakrętu przedśrodkowego, gdzie znajduje się korowa reprezentacja dla twarzy i języka.  W sumie w połykanie jest zaangażowane 26 par mięśni gardła i krtani oraz nerwy czaszkowe - V, VII, IX, X, XII. Jak widać, nie tylko chorzy z udarami w okolicy pnia mózgu, ale także  korowymi będą mieć problemy z połykaniem. Dysfagia - bo o niej mowa, jest definiowania jako trudności lub niemożność pobierania pokarmu, formowania kęsa lub przełykania na skutek miejscowych nieprawidłowości lub chorób w obrębie gardła i przełyku. Jeżeli przyczyną tych zaburzeń jest patologia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, mówi się o dysfagii neurogennej.  Połykanie dzieli się na pięć faz - preoralną, oralną przygotowawczą, oralną transportową, gardłową i przełykową. Pacjenci po udarach mózgu mają zazwyczaj problemy w fazie ustnej (oralnej) przygotowawczej i transportowej oraz gardłowej. Wynika to przede wszystkim z nieprawidłowości związanych z uszkodzeniem w obrębie nerwów czaszkowych (VII, IX, X, XII) oraz osłabieniem lub zniesieniem odruchów podniebienno-gardłowych. Rozpoczynając naukę połykania u pacjentów z dysfagią, należy przede wszystkim dokładnie ocenić muskulaturę twarzy (sprawność policzków, mięśnia okrężnego ust, pozycję języka) oraz zbadać czynność wymienionych nerwów czaszkowych i odruchy podniebienno-gardłowe. Pomocne jest też osłuchiwanie słuchawką lekarską szyi w okolicy krtani w czasie, kiedy pacjent przełyka. Pacjenci z uszkodzoną fazą ustną zwykle mają problemy z przełykaniem płynów, łatwiej radzą sobie z konsystencją papkowatą. Do badania zawsze używamy płynu obojętnego, ja używam wody mineralnej lub przegotowanej, a do zagęszczania stosuję preparat Nutriton. W trakcie podawania pacjentowi niewielkiej ilości płynu a potem papki obserwuję jakiego rodzaju ma problemy. Często z powodu uszkodzonego n VII (twarzowego), po stronie porażonej obserwujemy asymetrię twarzy oraz osłabioną pracę języka i policzków oraz mięśnia okrężnego ust. Powoduje to często ulewanie pokarmu z ust, trudności w żuciu i trudności z przesuwaniem kęsa pokarmu w obrębie jamy ustnej. W przypadku, kiedy u pacjenta są problemy w fazie ustnej należy zastosować kilka prostych ćwiczeń, które ułatwią pobieranie pokarmu. Po pierwsze zmieniamy konsystencję pożywienia na papkowatą, która jest łatwiejsza do połknięcia. W miarę możliwości staramy się, aby pacjent przyjął właściwą pozycję przy jedzeniu - wysokie ułożenie w łóżku lub pozycja siedząca na krześle. Podparcie pleców i ustabilizowanie głowy. Oczywiście, zanim pacjent zostanie spionizowany, należy to uzgodnić z lekarzem (jeżeli chory jest świeżo po udarze, jego ogólny stan kliniczny nie zawsze pozwala na zastosowanie wysokiej pozycji). Kolejnym krokiem ułatwiającym karmienie chorego z dysfagią jest tzw. adaptacja posturalna. Polega ona głównie na odpowiednim ustawieniu głowy pacjenta w czasie karmienia. Zwykle wystarcza lekkie pochylenie głowy do klatki piersiowej w trakcie połykania. Takie ustawienie głowy pozwala na ochronę dróg oddechowych. Inną pozycją jest lekki obrót głowy w stronę porażoną i podawanie jedzenia na "zdrowy policzek". Dzięki temu pacjent przyjmuje kawałki jedzenia po stronie zdrowej, a obrót głowy zabezpiecza drogi oddechowe. Dobranie odpowiedniej pozycji przy karmieniu, zawsze należy sprawdzić i dostosować do każdego pacjenta indywidualnie. Wiem z własnego doświadczenia, że czasami trzeba połączyć obie pozycje-pochylić głowę do klatki piersiowej i dodatkowo zastosować obrót w stronę porażoną. Czasami wystarczy jedno z powyższych ustawień, aby poprawić jakość połykania. Dlatego zawsze, zanim zadecydujemy, którą z metod zastosujemy, należy sprawdzić ją razem z pacjentem. Dodatkowo pomaga lekki ucisk na okolicę podjęzykową w czasie połykania.

 

W kolejnej notce napiszę kilka słów o innych metodach, jakie możemy zastosować - ćwiczenia miofunkcjonalne i stymulacja czuciowa.